CPTS Lys-Armentières

Vous n'avez pas de médecin traitant ?

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Formulaire de recherche de médecin traitant

La CPTS Lys-Armentières recense les habitants du territoire sans médecin traitant afin de faciliter leur mise en relation avec les médecins qui acceptent de nouveaux patients. L'inscription ne garantit pas l'attribution immédiate d'un médecin traitant.

Elle permet de vous repérer, vous informer et d'organiser les réponses, en priorité pour les situations les plus urgentes.

Recherche de médecin traitant
Ce formulaire permet à la CPTS Lys-Armentières d'identifier les habitants sans médecin traitant.
Merci de compléter les informations demandées avec le plus de précision possible.
Les situations les plus urgentes pourront être priorisées à partir des éléments déclarés.

1. Identité

2. Coordonnées

Si vous n'avez pas d'email, la mise en relation se fera uniquement par téléphone.

3. Situation médicale

Formats acceptés : PDF, JPG, PNG

4. Mobilité et déplacements

Cette information aide les médecins à trouver la solution la plus adaptée à votre situation.

5. Raison de la recherche

Autres membres de votre foyer

6. Informations de saisie

Protection de vos données (RGPD / HDS)

En soumettant ce formulaire, vous consentez expressément au traitement de vos données personnelles par CPTS Lys-Armentières, en qualité de responsable de traitement, afin de traiter votre demande dans le cadre du dispositif médical de l'événement. Les données collectées sont strictement nécessaires à cette finalité et sont traitées de manière sécurisée et confidentielle. Lorsque les informations transmises relèvent de catégories particulières de données au sens de l'article 9 du RGPD, vous consentez explicitement à leur traitement pour les finalités décrites ci-dessus.

Conformément au Règlement (UE) 2016/679 (RGPD) et à la loi Informatique et Libertés modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation, d'opposition, ainsi que du droit de retirer votre consentement à tout moment. Vous pouvez exercer ces droits en contactant : mt@cpts-lys-armentieres.fr. Vous disposez également du droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL.

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Pour toute nouvelle demande d'accompagnement, veuillez remplir ce formulaire.
Remarque : Assurez-vous de vérifier l'orthographe des noms, prénoms et adresses e-mail avant de le soumettre.
Vous rencontrez des difficultés à remplir ce formulaire ? Appelez-nous au numéro ci-dessous.
03 20 66 11 12
mt@cpts-lys-armentieres.fr
13 Bis Rue RN Avenue François Mitterrand
 59 280 Armentières, France
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