Dr Lucie GRANGE

Pédopsychiatre


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Bienvenue sur le formulaire sécurisé du Dr Lucie GRANGE. Pour accéder à une consultation spécialisée pour votre enfant, merci de compléter ce questionnaire avec soin et de joindre le courrier d'adressage requis.

Si une consultation est proposée, vous serez recontactés par la secrétaire du Dr GRANGE.

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Pour accéder à une consultation, un courrier d'adressage est requis (médecin généraliste, psychologue ou neuropsychologue). Ce document est obligatoire.
Si les parents sont séparés et que l'un d'eux ne peut se rendre à la consultation, joindre :
◽ une autorisation de soin du parent absent
◽ la photocopie de sa carte d'identité
Seuls les dossiers complets seront traités.

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11 Route de Bellene
74 330 Sillingy, France

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