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Formulaire Politique de priorité d’inscription pour raison médicale

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Ce formulaire doit être rempli en français et avec l'aide si besoin d'un médecin qui connaît bien votre état de santé. Afin de faciliter le traitement, merci de déposer également une traduction en français des documents médicaux demandés. Sans les traductions demandées, votre dossier ne pourra pas être examiné et se verra refusé.

Le formulaire exige une documentation concernant votre problème médical. Avant de le remplir, assurez-vous de disposer de tous les documents nécessaires.

Veuillez vous assurer que toutes les informations requises sont présentes lors de la complétion du formulaire. Si des informations sont manquantes ou peu claires, la commission médicale se réserve le droit de refuser votre demande.

Comment nous transmettre votre demande
Merci de suivre attentivement les étapes ci-dessous :
1. Renseignez vos informations personnelles
2. Joignez vos documents médicaux
3. Complétez les informations nécessaires
Ces étapes sont indispensables pour le traitement et l'étude de votre demande. Les informations obligatoires sont identifiées ci-dessous à l'aide d'un *.

Informations générales

Diagnostic de votre maladie

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Prise en charge de votre maladie

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Protection de vos données (RGPD / HDS)

Les données à caractère personnel et notamment celles concernant la santé transmises dans le cadre de cette demande de priorité d'inscription sont strictement confidentielles et seront hébergées sur une infrastructure certifiée HDS (Hébergement Données de Santé) en France. Elles seront uniquement traitées par UTMB Group en tant que responsable de traitement et seront transmises aux médecins de la commission médicale des amis de l'UTMB Mont-Blanc : https://www.amis-utmb.org/commission-medicale

Ces données seront traitées sur la base de votre consentement et ne seront utilisées qu'aux seules fins d'évaluation de la validité de la demande de report de dossard. Elles ne seront en aucun cas partagées, transmises ou exploitées à d'autres fins. Pour plus d'informations sur les modalités de priorité d'inscription, vous pouvez consulter notre Politique de priorité d'inscription pour raison médicale à l'adresse suivante : https://montblanc.utmb.world/fr/politique-priorite-inscription

Les données d'identification (hors données de santé) transmises via ce formulaire ainsi que l'avis de la commission médicale sont conservées par UTMB Group pour une durée de trois ans. A l'issue de cette durée, les données sont anonymisées et seront conservées à des fins statistiques et d'amélioration du service. Les données de santé transmises via ce formulaire ne sont conservées que par la commission médicale des amis de l'UTMB Mont-Blanc (UTMB Group n'y a pas accès) pour une durée de cinq ans.

Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation du traitement, de retrait du consentement, d'opposition, de portabilité. Vous pouvez exercer ces droits en contactant : dpo@utmb.world. Vous disposez également du droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL.

Pour plus d'information sur vos droits ainsi que sur le traitement de vos données effectué par UTMB Group, vous pouvez consulter notre politique de confidentialité à l'adresse suivante : https://utmb.world/fr/privacy-policy

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Pour toute nouvelle demande, veuillez remplir ce formulaire.
Remarque : Assurez-vous de vérifier l'orthographe des noms, prénoms et adresses e-mail avant de le soumettre.
montblanc@service.utmb.world
31 Rue du Lyret
 74 400 Chamonix-Mont-Blanc, France

Le contenu est créé à la demande du propriétaire du formulaire. Les données que vous soumettez sont envoyées au propriétaire du formulaire. Medical Cloud n’est pas responsable des pratiques de confidentialité ou de sécurité de ses clients, y compris celles de ce propriétaire de formulaire. Ne donnez jamais aucune information sensible telle que mots de passe, information bancaires, etc.