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Formulaire de report médical

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Ce formulaire doit être rempli en français et avec l'aide si besoin d'un médecin qui connaît bien votre état de santé.

Le formulaire exige une documentation concernant votre problème médical. Avant de le remplir, assurez-vous de disposer de tous les documents nécessaires.

Veuillez vous assurer que toutes les informations requises sont présentes lors de la complétion du formulaire. Si des informations sont manquantes ou peu claires, la commission médicale se réserve le droit de refuser votre demande.

Comment nous transmettre votre demande
Merci de suivre attentivement les étapes ci-dessous :
1. Renseignez vos informations personnelles obligatoires
2. Joignez vos documents médicaux
3. Complétez les informations nécessaires
Ces étapes sont indispensables pour le traitement et l'étude de votre demande

Informations générales

Diagnostic de votre maladie

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Prise en charge de votre maladie

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Protection de vos données (RGPD / HDS)

En soumettant ce formulaire, vous consentez expressément au traitement de vos données personnelles par HOKA UTMB Mont-Blanc, en qualité de responsable de traitement, afin de traiter votre demande et d'assurer le suivi des échanges et démarches associées. Les données collectées sont strictement nécessaires à cette finalité et sont traitées de manière sécurisée et confidentielle. Lorsque les informations transmises relèvent de catégories particulières de données au sens de l'article 9 du RGPD, vous consentez explicitement à leur traitement pour les finalités décrites ci-dessus.

Conformément au Règlement (UE) 2016/679 (RGPD) et à la loi Informatique et Libertés modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation, d'opposition, ainsi que du droit de retirer votre consentement à tout moment. Vous pouvez exercer ces droits en contactant : contact@utmb.world. Vous disposez également du droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL.

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Pour toute nouvelle demande, veuillez remplir ce formulaire.
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montblanc@service.utmb.world
31 Rue du Lyret
 74 400 Chamonix-Mont-Blanc, France

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